Toute employeur du secteur privé, entreprise et association a l’obligation de proposer à ses salariés une couverture complémentaire santé collective. Celle-ci doit répondre à certaines obligations, définies par la loi de sécurisation de l’emploi.
La complémentaire santé d’entreprise obligatoire – Mutuelle
La loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi a généralisé la couverture complémentaire santé depuis le 1er janvier 2016 afin de permettre à tout salarié qui ne disposent pas déjà d’une couverture complémentaire, quelle que soit leur ancienneté dans l’entreprise, d’un régime de remboursement complémentaire des frais de santé.
La couverture des ayants droit (enfants ou conjoint) du salarié n’est pas obligatoire, mais l’employeur (ou les partenaires sociaux) peut décider de les couvrir aussi.
L’entreprise choisit librement l’assureur, auprès de qui elle négocie le contrat d’assurance. Toute recommandation d’un organisme par les partenaires sociaux de la branche doit intervenir après une procédure de mise en concurrence préalable.
La couverture collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes :
- la participation financière de l’employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation,
- le contrat doit respecter un socle de garanties minimales : panier de soins minimum,
- la couverture est prévue pour l’ensemble des salariés, ou pour une ou plusieurs catégories d’entre eux définies à partir de critères objectifs, généraux et impersonnels,
- le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans les cas où le salarié peut refuser la mutuelle.
Participation de l’employeur d’au moins 50 %
L’employeur doit financer au minimum 50 % des cotisations, voire davantage s’il le décide.
Le solde restant est à la charge du salarié.
Le panier de soins minimum
Le contrat doit respecter un socle de garanties minimales :
- Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance-maladie sous réserve de certaines exceptions.
- Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation.
- Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel.
- Frais d’optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe.
Refus d’adhésion à la mutuelle d’entreprise
En cas d’employeurs multiples, un salarié déjà couvert par un contrat collectif de l’un de ses employeurs peut refuser de souscrire aux autres contrats. Il doit justifier de cette protection auprès des autres employeurs au moyen d’un justificatif annuel d’adhésion.
La complémentaire santé collective : un contrat responsable et solidaire
La complémentaire santé collective mise en place au sein de l’entreprise doit répondre aux exigences fixées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, le décret du 19 novembre 2014 et la circulaire du 5 février 2015 pour être qualifiée de «responsable et solidaire».
Ces nouveaux critères du contrat responsable doivent être appliqués à tous les contrats.
Portabilité des droits
Les salariés dont le contrat de travail est rompu continuent à bénéficier de la couverture complémentaire santé collective pendant une période de 12 mois si :
- la rupture du contrat de travail a pour objet un motif autre que la faute lourde,
- la cessation du contrat de travail ouvre droit à une prise en charge par l’Assurance chômage,
- le salarié a travaillé au moins 1 mois entier chez son employeur,
- le salarié a adhéré à la couverture complémentaire santé d’entreprise.
Ce sont les salariés en activité qui financent cette «portabilité des droits». L’employeur a l’obligation de signaler à ses anciens salariés le maintien de ces garanties dans le certificat de travail, et d’informer l’organisme assureur de chaque cessation de travail.
Obligation d’information
L’employeur est dans l’obligation de diffuser une notice d’information à tous les bénéficiaires de sa complémentaire santé collective.
Rédigée par l’assureur, cette notice présente les garanties, leurs modalités d’application et récapitule les formalitésà accomplir. Toutes modifications apportées aux droits et obligations des salariés doivent également leur être signifiées avant la date prévue de leur entrée en vigueur.
Dispense d’adhésion à la mutuelle d’entreprise
Afin d’éviter qu’un salarié doive changer de contrat à chaque changement d’employeur, l’employeur peut délivrer une dispense d’adhésion à la mutuelle d’entreprise aux salariés :
- en contrat de travail à durée déterminée – CDD – de moins d’1 an,
- en contrat de mission de moins de 3 mois (intérimaires),
- à temps partiel (jusqu’à 15 heures par semaine).
Ces salariés peuvent, s’ils en font la demande, bénéficier d’un chèque santé qui leur permet d’acquérir une complémentaire santé individuelle conforme au cahier des charges des contrats responsables.
→ Consulter la Fiche Pratique : Le versement santé.
Le versement santé
Le versement santé est financé par l’employeur.
Le montant des versements est calculé chaque mois en fonction d’un montant de référence auquel est appliqué un coefficient :
- Le montant de référence = contribution mensuelle de l’employeur au financement de la couverture collective de la catégorie à laquelle appartient le salarié. Il est fixé à 15 €.
- Le coefficient appliqué au montant de référence est de :
- 105 % pour les salariés en CDI,
- 125 % pour les salariés en CDD ou en contrat de mission.
L’employeur bénéficie d’une exonération de cotisations sociales sur ces versements (hors CSG-CRDS et forfait social dans les entreprises d’au moins 11 salariés).